乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，为患者带来了沉重的身体和心理负担。其中，HER2阳性乳腺癌占乳腺癌的四分之一左右，既往HER2阳性乳腺癌治疗手段有限，传统化疗效果欠佳，患者生存率较低。随着曲妥珠单抗的问世，HER2阳性乳腺癌走上了靶向治疗之路，单克隆抗体（包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如拉帕替尼、吡咯替尼等）以及抗体-药物偶联物（ADC，如T-DM1、T-DXd等）的不断涌现和更新，使HER2阳性乳腺癌患者的预后也得到了显著提升。近年来，亚洲地区的乳腺癌发病率逐年增长，因此针对亚洲乳腺癌患者的治疗策略备受关注。本文将从HER2阳性乳腺癌患者的二线治疗方案更迭出发，深入分析ADC在HER2阳性乳腺癌亚洲患者治疗中的重要地位和价值，为临床实践带来新的思考与选择。
编者按：乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，为患者带来了沉重的身体和心理负担。其中，HER2阳性乳腺癌占乳腺癌的四分之一左右，既往HER2阳性乳腺癌治疗手段有限，传统化疗效果欠佳，患者生存率较低。随着曲妥珠单抗的问世，HER2阳性乳腺癌走上了靶向治疗之路，单克隆抗体（包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如拉帕替尼、吡咯替尼等）以及抗体-药物偶联物（ADC，如T-DM1、T-DXd等）的不断涌现和更新，使HER2阳性乳腺癌患者的预后也得到了显著提升。近年来，亚洲地区的乳腺癌发病率逐年增长，因此针对亚洲乳腺癌患者的治疗策略备受关注。本文将从HER2阳性乳腺癌患者的二线治疗方案更迭出发，深入分析ADC在HER2阳性乳腺癌亚洲患者治疗中的重要地位和价值，为临床实践带来新的思考与选择。
HER2阳性晚期乳腺癌患者抗HER2治疗历史变迁
HER2阳性乳腺癌因其独特的病理特征，导致肿瘤细胞增殖活跃、侵袭性强。且相较于其他亚型乳腺癌，HER2阳性乳腺癌疾病进展更快，预后更差。早期针对HER2阳性乳腺癌的治疗手段有限，传统化疗效果欠佳，患者生存率较低。2001年，H0648g研究结果公布[1]，标志HER2阳性晚期乳腺癌进入新的治疗时代。该研究不仅奠定了曲妥珠单抗晚期一线标准治疗的地位，同时也揭开了HER2阳性乳腺癌靶向治疗的序幕。CLEOPATRA研究结果的公布[2]，使曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）为基础的双靶联合方案成为了当前一线治疗的标准治疗。随后，其他类型抗HER2治疗药物的加入（如基于PHILA研究结果，吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛方案获NMPA批准上市），使HER2阳性晚期乳腺癌有了更多的选择，也使得HER2阳性晚期乳腺癌患者的一线治疗方案不断更新。
在一线治疗中，大分子单抗、TKI联合治疗方案不断刷新着患者生存。然而，当患者出现疾病进展后，二线治疗选择一度陷入困境。早期尝试过多种方案，诸如更换不同的化疗药物组合、换用TKI方案等，但疗效均不理想，患者的中位无进展生存期（PFS）较短，生活质量也受到严重影响。III期EMILIA研究结果的公布[3]，为HER2阳性乳腺癌二线治疗带来了重大变革，也使得ADC药物在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗领域大展拳脚。该研究结果显示，T-DM1较拉帕替尼联合卡培他滨显著延长了患者的中位mPFS（9.6个月vs 6.4个月，HR=0.65；95%CI：0.55～0.77；P＜0.001）。自此，T-DM1在较长时期内确立了其作为HER2阳性乳腺癌二线标准治疗方案的地位，为HER2阳性乳腺癌二线治疗奠定了坚实基础，也为后续更多新型治疗方案的研发提供了重要参考。
二线治疗的突破与变革
T-DXd是乳腺癌领域继T-DM1之后获批的第二个抗HER2 ADC，它通过人源化单克隆抗体部分曲妥珠单抗将细胞毒化合物拓扑异构酶Ⅰ抑制剂定向携带到乳腺肿瘤细胞内，从而发挥抗肿瘤作用。DESTINY-Breast03研究是一项开放标签、多中心、随机、对照的III期临床试验，旨在评估T-DXd对比T-DM1在HER2阳性不可切除或转移性乳腺癌患者中的疗效和安全性。
DESTINY-Breast03研究前期全人群结果显示[4]，T-DXd较T-DM1显著延长了mPFS（28.8个月vs 6.8个月，HR=0.33；95%CI：0.26～0.43；P＜0.0001），也带来了显著的中位总生存期获益（mOS；两组均未达到；HR=0.64；95%CI：0.47～0.87；P=0.0037），以及更高的客观缓解率（ORR：79.0%vs 35.0%）；安全性方面，两组3级及以上治疗相关不良事件（TEAEs）的发生率相似。基于此，T-DXd成为了全球公认的替代T-DM1用于HER2阳性乳腺癌二线治疗的标准方案。
亚洲患者的疗效与安全性验证
值得注意的是，亚洲乳腺癌患者在全球占比已超过35%，死亡数占全球死亡总数的50%，且呈逐年增长态势[5]。由于亚洲人群在遗传背景、生活方式等方面与其他地区人群存在差异，对治疗的反应也不尽相同。此前针对亚洲HER2阳性乳腺癌二线治疗的研究相对较少，多参考全球整体研究结果进行治疗。但近年来，随着对亚洲人群研究的深入，发现亚洲患者在接受传统二线治疗时，部分药物的疗效和安全性可能与全球平均水平有所差异，这也促使医学研究者更加重视对亚洲人群的针对性研究，期望能为亚洲HER2阳性乳腺癌患者制定更适宜的二线治疗方案。
近期，《Cancer Science》杂志在线发表了DESTINY-Breast03研究亚洲人群的亚组分析结果，进一步验证了T-DXd在亚洲HER2阳性乳腺癌患者中的疗效与安全性[6]。该分析共纳入了309例来自亚洲国家或地区的患者，包括中国大陆、中国台湾、中国香港、韩国和日本等地。患者的中位年龄为53.9岁，在转移性乳腺癌阶段接受过中位≥2线治疗（1线41.7%、2线20.1%、≥3线38.2%），58.6%接受过帕妥珠单抗治疗，22.3%存在脑转移病史，17.5%的患者存在基线脑转移。亚洲人群中T-DXd组149例，T-DM1组160例，两组基线特征匹配均衡。
至数据截止日期（2022年7月25日），T-DXd组中位随访时间为29.0个月，T-DM1组中位随访时间为26.0个月。结果显示，T-DXd组与T-DM1组由盲法独立中心审查（BICR）评估的mPFS为25.1个月vs 5.4个月（HR=0.30；95%CI：0.22～0.41）；12个月PFS率为71.2%vs 25.0%，24个月PFS率为50.4%和18.0%。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群PFS
T-DXd组与T-DM1组研究者评估的mPFS为26.3个月vs 7.0个月（HR 0.30；95%CI：0.22～0.41）。在激素受体状态、既往帕妥珠单抗治疗、基线内脏转移、既往治疗线数和基线脑转移等亚组中，均观察到了T-DXd一致的PFS获益。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群PFS亚组分析
T-DXd组与T-DM1组mOS未达到（95%CI：NE～NE）vs 37.7个月（95%CI：30.3～NE）（HR=0.62；95%CI 0.42～0.91）；两组12个月OS率为93.8%vs 84.0%，24个月OS率为76.6%vs 65.9%。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群OS
T-DXd组较T-DM1组具有更高的客观缓解率（ORR），为75.8%vs 31.3%；达到完全缓解（CR）的患者为31（20.8%）例vs 12（7.5%）例；达到部分缓解（PR）的患者为82（55.0%）例vs 38（23.8%）例；维持疾病稳定的患者为30（20.1%）例vs 67（41.9%）例；临床获益率（CBR）为86.6%vs 40.0%；中位缓解持续时间（DOR）为未达到（95%CI：16.9～NE）vs 13.8个月（95%CI：8.2～34.7）。
后续治疗方面，研究期间T-DXd组和T-DM1组分别有76.2%和93.7%的患者中止治疗，治疗完成后，分别有54.4%和72.5%的患者接受新的系统治疗，至数据截止时，T-DXd组与T-DM1组分别有22.8%和34.3%的患者在后续系统治疗中出现疾病进展（PD）。研究者评估的从随机化到下一线治疗首次记录到疾病进展的mPFS2在T-DXd组和T-DM1组分别为41.2个月vs 19.6个月（HR=0.46；95%CI：0.32～0.65）。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群后续治疗及缓解状况
安全性方面，T-DXd的中位治疗持续时间为15.4个月（范围0.7～44.0），T-DM1为5.5个月（0.7～39.3）。对T-DXd组147例患者和T-DM1组159例患者的安全性评估显示，药物相关的≥3级治疗相关不良事件（TEAE）发生率为49.0%vs 46.5%，药物相关的严重TEAE为10.9%vs 7.5%，未见药物相关TEAE导致的死亡。T-DXd最常见的≥3级药物相关TEAE为中性粒细胞减少（25.9%）、血小板减少（12.9%）、白细胞减少（10.2%）、贫血（9.5%）和疲劳（8.8%）；T-DM1最常见的≥3级药物相关TEAE则为血小板减少（34.6%）、天冬氨酸氨基转移酶升高（6.9%）、丙氨酸氨基转移酶升高（5.7%）和中性粒细胞减少（5.7%）。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群安全性表现
在临床比较关注的间质性肺病（ILD）/肺炎方面，T-DXd组有19例患者（12.9%）发生了药物相关ILD/肺炎，未见3级及以上事件；T-DM1组有4例患者（2.5%）发生了药物相关ILD/肺炎，1级和2级各2例，也未见3级及以上事件。T-DXd组与T-DM1组药物相关ILD/肺炎事件的首次出现中位时间为246.0天（范围：41～674）vs 355.0天（207～499）。大多数患者在数据截止时均已恢复。
△DESTINY-Breast03研究亚洲人群药物相关ILD/肺炎表现
总结与展望
在DESTINY-Breast03研究中，亚洲患者约占研究总人群60%。此项研究的亚组分析显示，在既往曲妥珠单抗（±帕妥珠单抗）和紫杉醇经治的亚洲HER2阳性晚期乳腺癌中，T-DXd较T-DM1具有更大的临床获益，在T-DXd具有更长治疗持续时间的背景下，T-DXd与T-DM1≥3级以上的不良事件表现相似。此项亚组分析结果与DESTINY-Breast03研究整体人群获益一致，在PFS获益方面，亚洲人群使用T-DXd获得了显著且持续的改善，HR为0.30。亚洲人群在减少疾病进展或死亡风险的幅度（70%）略高于整体人群（67%）。安全性方面，亚洲人群常见药物相关TEAE及其发生率与总体人群表现相似，值得注意的是，日本人群在T-DXd相关ILD/肺炎的发生率高于亚洲人群、也高于全球人群，尽管未见到≥3级的事件。研究者认为，日本人群更高的ILD/肺炎发生比例可能与生物学因素或日本特定的监测和管理实践有关。
总之，在该项研究的亚洲人群亚组分析中，新一代抗体药物偶联物（ADC）相较于传统治疗方案，在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面均显示出显著改善，并且安全性表现与整体人群一致。这一结果进一步验证了该类新型治疗方案在亚洲HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的重要价值和临床意义。
参考文献：?
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2、Swain S M，Miles D，Kim S B，et al.Pertuzumab，trastuzumab，and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer(CLEOPATRA):end-of-study results from a double-blind，randomised，placebo-controlled，phase 3 study[J].The Lancet Oncology，2020，21(4):519-530.
3、Verma，Sunil et al.“Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer.”The New England journal of medicine vol.367，19(2012):1783-91.doi:10.1056/NEJMoa1209124
4、Hurvitz Sara A，Hegg Roberto，Chung Wei-Pang，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer:updated results from DESTINY-Breast03，a randomised，open-label，phase 3 trial.[J].Lancet，2023，401:105-117.
5、Arnold M，Morgan E，Rumgay H，et al.Current and future burden of breast cancer:global statistics for 2020 and 2040.Breast.2022;66:15‐23.doi:10.1016/j.breast.2022.08.010
6、Iwata H，Xu B，Kim SB，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in Asian patients with HER2-positive metastatic breast cancer.Cancer Sci.2024;115(9):3079-3088.doi:10.1111/cas.16234
审批编号：CN-20250324-00007
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