脑转移作为HER2阳性乳腺癌常见转移部位，其治疗面临诸多挑战。在2025年南北汇“刨根问底”环节，北京大学肿瘤医院邵彬教授与复旦大学附属肿瘤医院秦文星教授就“HER2阳性乳腺癌发生脑转移，应选择TKI还是T-DXd？”展开了深入探讨。邵彬教授剖析了两种药物的疗效、联合使用及使用顺序问题，而秦文星教授则结合临床实践，提出应根据疗效、毒性和价格三方面因素进行综合考量。会后，肿瘤瞭望特别采访了两位教授，请他们再次阐述了自己的观点。
编者按：脑转移作为HER2阳性乳腺癌常见转移部位，其治疗面临诸多挑战。在2025年南北汇“刨根问底”环节，北京大学肿瘤医院邵彬教授与复旦大学附属肿瘤医院秦文星教授就“HER2阳性乳腺癌发生脑转移，应选择TKI还是T-DXd？”展开了深入探讨。邵彬教授剖析了两种药物的疗效、联合使用及使用顺序问题，而秦文星教授则结合临床实践，提出应根据疗效、毒性和价格三方面因素进行综合考量。会后，肿瘤瞭望特别采访了两位教授，请他们再次阐述了自己的观点。
亮观点，析原因
邵彬教授：在本届“南北汇”上，我就“HER2阳性乳腺癌发生脑转移，选择TKI还是T-DXd？”这一问题分享了我的观点。
首先，脑转移是HER2阳性乳腺癌的常见转移部位，由于血脑屏障的存在，药物难以进入，且过去缺乏针对性的有效药物，导致患者预后不佳。但随着抗HER2治疗药物的不断发展，TKI和ADC类药物在HER2阳性脑转移患者中展现出了一定的疗效。
关于这两种药物的选择，我有以下四点看法：
第一，对于HER2阳性脑转移患者，TKI和ADC都是有效的治疗药物。TKI分子量小，易通过血脑屏障，因此对HER2阳性乳腺癌脑转移有效。而ADC类药物则能通过癌细胞的内吞作用和旁观者效应释放化疗毒性物质，进而杀伤肿瘤细胞。两种药物各有独特机制，对HER2阳性乳腺癌脑转移患者均有良好治疗效果。
第二，关于如何选择这两种药物，从现有证据来看，无论TKI还是ADC类药物，都有较多研究数据证实其对脑转移有效，且能延长患者生存。从拉帕替尼的landscape研究到闫敏教授开展的吡咯替尼的PERMEATE研究，再到图卡替尼的HER2CLIMB研究，我们都看到了小分子TKI药物在脑转移患者中都取到了很好的治疗效果。而ADC药物T-DXd也有DB系列数据的支持，在DESTINY-Breast01、02和03研究脑转移探索性汇总分析中，我们可以看出以T-DXd为代表的ADC药物，无论对于稳定性脑转移患者还是对于活动性脑转移患者都展示出了较好的治疗疗效。在III期DB-12随机对照研究中，也展示出了T-DXd治疗HER2阳性脑转移患者的良好治疗效果。
值得注意的是，小分子TKI对活动性脑转移的疗效相对于稳定性脑转移较差，而ADC类药物对活动性和稳定性脑转移的有效率和PFS相近。因此，对于疾病进展较快的患者，更适合使用ADC药物进行治疗。当然，无论是ADC药物还是TKI药物，对脑转移患者来说都是非常有效的治疗方式。
第三，关于这些药物的联合使用，HER2CLIMB-02研究显示图卡替尼联合T-DM1延长了患者的PFS，提示TKI联合ADC治疗可能进一步延长患者生存。此外，还有HER2CLIMB-04等研究正在探索T-DXd与TKI的联合治疗效果，我们期待更多结果。同时，其他治疗方式（如放疗）与TKI或ADC药物的联合也在进行中，BROPTIMA研究就探索了脑部放疗联合吡咯替尼及卡培他滨的疗效，结果显示可获得长期生存获益，这为TKI与放疗的联合提供了探索方向。
第四，关于两种药物的使用顺序问题，由于TKI和ADC都是有效的治疗药物，一些研究也对它们的使用顺序也进行了探索，期待相关结果的公布。
秦文星教授：在临床实践中，对于发生脑转移的HER2阳性乳腺癌患者，我既使用过TKI药物，也使用过T-DXd。面对选择TKI还是T-DXd的问题，目前尚无标准答案。TKI是小分子药物，易于透过血脑屏障；而T-DXd是新型ADC药物，像魔法子弹一样将化疗药物靶向输送到肿瘤中。两者作用机制不同，因此可能带来的疗效也不尽相同。
临床研究已证实，TKI药物在活动性和稳定性脑转移中均表现出较好的PFS和疾病控制效果。同时，大型临床研究也验证了ADC药物的疗效，如DB-12等研究也显示了T-DXd治疗脑转移同样具有较好疗效。
在临床实践中，我们应根据疗效、毒性和价格三个方面进行综合考量。在疗效方面，我们会关注患者的PFS、疾病控制情况以及长期生存。在毒性方面，TKI药物可能导致腹泻等不良反应，而T-DXd可能引发间质性肺炎等不良反应，但这些不良反应都在临床医生的可控范围内。在价格方面，目前TKI药物如吡咯替尼的可及性较强，而ADC药物T-DXd也已纳入医保，减轻了患者的经济负担。
因此，我认为未来TKI药物和T-DXd都是可选的治疗方案。关键在于如何根据患者的具体情况来合理安排治疗顺序，是先使用TKI再使用T-DXd，还是先使用T-DXd再使用TKI，这考验着我们的临床智慧。此外，目前TKI和T-DXd联合治疗的临床研究正在进行中，其疗效尚待观察。既往报道也提示免疫治疗在脑转移患者中有应用潜力，未来探索免疫治疗与TKI或T-DXd的联合应用可能是一个新的方向。我们期待更多研究结果的公布。
邵彬教授
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科
北京大学肿瘤医院内蒙古医院乳腺中心学术主任
副主任医师副教授
擅长：乳腺癌的精准治疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗的综合性治疗。对于复发、耐药、难治性乳腺癌，不同分型：HER2阳性，三阴性，激素受体阳性，各种转移形式：肝、脑、肺、骨、胸壁转移，胸腔积液，心包积液的综合治疗及副反应处理。
MD Anderson访问学者
中华医学乳腺肿瘤青年学组委员
北京健康促进会乳腺癌专家委员会秘书长兼副主任委员
中国健康促进基金会乳腺癌专家委员会常委
中国医促会乳腺疾病分委会常委
北京健康促进会肿瘤心脏病专家委员会常委
北京性腺轴疾病防治研究会监事
北京乳腺病防治学会委员
北京癌症防治协会精准靶向诊疗专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺分会委员
秦文星教授
复旦大学附属肿瘤医院主任医师
复旦肿瘤厦门医院院长助理、肿瘤内科执行主任
肿瘤学博士、临床药学博士后、硕士生导师、上海青年拔尖人才
中国临床肿瘤学会青年专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会患者教育专委会常委
中国临床肿瘤学会转化医学专委会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤专委会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理专委会委员
中国抗癌协会罕见突变及罕见肿瘤专委会委员
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专委会委员
国家卫健委能力建设与继续教育肿瘤学专委会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
上海市医师协会肿瘤精准诊疗专委会副会长
上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专委会副主委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼青委副主委
上海市医学会靶分子专委会委员兼青委副主委
上海市医学会临床流行病与循证医学专委会青委副主委
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